Cesta nemocného a jeho blízkých je mnohdy nesnadná, mimo jiné i proto, že nemají dostatek správných informací. Donedávna tomuto závažnému tématu nebyla věnována dostatečná pozornost.
Hlas onkologických pacientů se snaží všem potřebným lidem v orientaci pomoci, k tomu by rád přispěl praktický průvodce CESTA PACIENTA S KARCINOMEM SLINIVKY BŘIŠNÍ.
Rakovina slinivky břišní (karcinom pankreatu) je onemocněním vyššího věku. V České republice je 88 % pacientů starších 60 let, medián věku v době stanovení diagnózy je 75 let.
Příčiny
Rakovina slinivky břišní má více příčin vzniku, v odborných textech se uvádí, že etiologie je multifaktoriální. U zhruba 10 % případů je riziko vzniku této rakoviny pro konkrétní osobu zvýšené. Patří sem následující situace: vyšší počet onemocnění karcinomem pankreatu u přímých příbuzných v rodině, některé velmi vzácné dědičné choroby a/nebo některé genetické poruchy. Navýšení celoživotního rizika vzniku karcinomu slinivky břišní u těchto stavů je však ve srovnání se všeobecnou populací nízké.
Příznaky
Karcinom slinivky břišní, podobně jako i jiné zhoubné choroby, v prvotní předklinické fázi ve většině případů nemá žádné zjistitelné příznaky. S postupujícím onemocněním se však příznaky objevují a neměly by být přehlédnuty. Je možno je rozdělit do dvou skupin.
V iniciální etapě se mohou objevit tyto příznaky:
· u osob starších 60 let nově vzniklá cukrovka (diabetes mellitus), která byla diagnostikována v posledním roce. Tento typ cukrovky mnohdy vyžaduje léčbu inzulinem již od stanovení diagnózy. Další varovnou známkou může být obtížně kompenzovaný diabetes, zejména v kombinaci s hubnutím.
· nechtěné zhubnutí, a to o více než 5 % váhy za posledních 6 měsíců a/nebo o více než 10 % za poslední jeden rok
Ve fázi rozvinutého onemocnění mezi hlavní příznaky patří:
· ztráta chuti k jídlu
· nevolnost, zvracení
· bolest v nadbřišku, nově vzniklá v posledních 6 měsících
· bolest na přechodu hrudní a bederní páteře, nově vzniklá v posledních
6 měsících
· změna charakteru stolice, která je mastná a silně zapáchající
· případně náhlá změna barvy moči charakteru tmavého piva
· nově vzniklé svědění kůže a/ nebo zežloutnutí skler a kůže
Diagnostika
Nikde na světě, tedy ani v České republice, dosud neexistuje ani účinný vyhledávací program, ani spolehlivá vyšetření k rozpoznání karcinomu pankreatu v časném stadiu onemocnění. Neexistuje žádný efektivní screening, a to ani pro osoby se zvýšeným rizikem. Hlavním úkolem v současné době je včasná diagnostika, tedy rozpoznání choroby co nejdříve od prvních příznaků, bez zbytečné časové prodlevy, bez provádění zbytečných vyšetření. Včasná diagnostika je rozhodující pro bezodkladné zahájení léčby. Při důvodném podezření na karcinom pankreatu je prvním a rozhodujícím vyšetřením komputerová tomografie (CT) břicha s aplikací pankreatického protokolu. V některých případech je třeba v další etapě doplnit vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). Endoskopická ultrasonografie (EUS) zpravidla následuje v druhé části diagnostiky, umožňuje odebrat vzorky tkáně k mikroskopickému vyšetření k potvrzení diagnózy a k posouzení možnosti chirurgické léčby. Doplnění případných dalších vyšetření je třeba individualizovat podle konkrétní situace.
Léčba
Chirurgická léčba nadále zůstává jedinou léčbou, která dává nemocným naději na vyléčení. Vzhledem k její složitosti by měla být vždy prováděna v Centrech vysoce specializované péče v hepatopankreatobiliární chirurgii na základě multidisciplinárního týmu. Termín načasování operace závisí na stadiu onemocnění (velikosti a uložení nádoru, případně přítomnosti vzdálených ložisek). U nádorů pokročilejších se vždy začíná léčbou onkologickou, pro kterou je podmínkou endosonografické odebrání vzorku tkáně k potvrzení diagnózy. Po skončení této léčby následuje posouzení, zda se nádor stal operabilním a případný chirurgický zákrok. Po provedené operaci je u všech nemocných indikována další léčba onkologická.
Pooperační (tzv. adjuvantní) onkologická léčba zahrnuje několikaměsíční chemoterapii, která má za úkol zničit zbylé nádorové buňky a snížit riziko návratu onemocnění. V případě pokročilého stádia rakoviny slinivky břišní se operace často nedá provést. V takovém případě se podává tzv. systémová léčba, moderní kombinace cytostatik, které dokážou nádor zpomalit a prodloužit život. V posledních letech se vedle klasické chemoterapie objevily nové typy léčby, zejména cílená léčba a imunoterapie. Tyto metody mohou pomoct pacientům, u kterých se najdou vzácné genetické změny v nádoru (např. mutace genu BRCA, MSI-high, NTRK fúze). Cílená léčba působí přímo na určité genetické změny v nádorových buňkách, vede k jejich zneškodnění, zatímco zdravé buňky zůstávají téměř nepoškozené. Imunoterapie naopak „probouzí“ imunitní systém, aby nádor rozpoznal a sám proti němu bojoval. Tato imunoterapie je však možná pouze u malé skupiny pacientů s vzácnou genetickou poruchou (tzv. MSI-high). Tyto pokroky v onkologické léčbě představují důležitý krok směrem k individualizované terapii, tedy k léčbě „na míru“ konkrétnímu člověku.
Léčba bolesti
Terapie bolesti je důležitou součástí komplexní péče o pacienty s karcinomem slinivky břišní. Analgetika (léčiva proti bolesti) jsou k dispozici ve formě tablet nebo analgetických náplastí. V některých případech je výhodné konzultovat specializované poradny pro léčbu bolesti. U části pacientů může být provedena neurolýza celiakálních ganglií, nervových uzlin umístěných v břiše v blízkosti slinivky břišní. Do těchto ganglií jsou injekčně aplikována léčiva, a to pod prostorovou navigací EUS nebo CT.
Výživa a další terapie
Další důležitou součástí komplexní léčby je potrava bohatá na bílkoviny, s omezením tuků a se zajištěním dostatečného přívodu energie, vitaminů a stopových prvků. Výživová podpora spolu s náhradou chybějících trávicích enzymů by měla být zahájena ihned s diagnózou nádoru. Dietu je možno podpořit bílkovinnými potravinovými doplňky. Standardně jsou v tabletách podávána léčiva obsahující trávicí enzymy. Část pacientů potřebuje léčbu inzulinem.
Řešení konsekvencí onkologické léčby
U části nemocných je třeba řešit situace, konsekvence, související s předchozí nebo probíhající onkologickou terapií. Týkají se například změn ve složení bakterií trávicího ústrojí nebo hospodaření organismu se žlučovými kyselinami. Řešení těchto stavů již patří do specializovaných center.
Psychologická podpora a kvalita života nemocných
Velmi důležitá je psychologická podpora pacientů s karcinomem pankreatu a snaha o maximálně možnou kvalitu života. Až u třetiny nemocných je třeba podávat antidepresiva a další pomocná léčiva.
Paliativní léčba
U některých nemocných je nádor diagnostikován již v pokročilém stádiu, kdy nelze zahájit žádný způsob léčby směřující k vyléčení nebo prodloužení života. V těchto případech je vhodné co nejdříve kontaktovat paliativní tým při Komplexních onkologických centrech a zahájit podpůrnou léčbu směřující k potlačování příznaků, které s nemocní souvisejí a udržení přijatelné kvality života.
Výhledy do budoucnosti
Komplexní léčba rakoviny slinivky břišní za poslední dekádu prodělala značný posun. Nemocní, kteří jsou diagnostikování v časném stadiu onemocnění, mají díky komplexní léčbě velkou naději na vyléčení. Kvalitní perioperační léčba významně snížila důsledky chirurgické léčby a většina nemocných po operaci odchází během dvou týdnů do ambulantní péče.
Současný biomedicínský výzkum přináší postupné, ale důležité pokroky. Na základech osvědčené klinické praxe vznikají nové přístupy, například v oblasti imunoterapie, hledání cest k překonání rezistence nádorových buněk vůči chemoterapii, či včasného odhalování onemocnění pomocí moderních zobrazovacích metod a biomarkerů. Pokroky v oblasti nových vědeckých přístupů, genetickém profilování nádoru a koncept precizní onkologie ukazují, že i u tohoto onemocnění lze v budoucnu očekávat lepší léčebné možnosti.
Autoři Cesty pacienta s karcinomem slinivky břišní / kolektiv:
prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.
prof. MUDr. Jan Bureš, CSc., FCMA
prof. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D.
prof. RNDr. Aleksi Šedo, DrSc.
prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
MUDr. Tomáš Grega, Ph.D.
